关于征求《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（征求意见稿）》意见的函

为加强我县城乡居民基本医疗保险意外伤害报销管理，切实维护医保基金安全和参保人的合法权益。结合我县实际情况，我局初拟了《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案》，拟引入第三方对医保基金进行监管，利用第三方保险公司全国联网的优势，对我县城乡居民意外伤害事项进行核查，杜绝有责意外伤害骗保现象发生，确保医保基金安全平稳运行。现向社会公开征求意见，有关事宜公告如下：

一、公示时间

30日（2022年4月27日-2022年5月26日）

二、公示方式

休宁县人民政府网站（http://www.xiuning.gov.cn）

休宁县医疗保障局政务信息公开网（https://www.xiuning.gov.cn/zwgk/public/column/6616461?type=2&nav=0）

三、反馈方式

1、信函方式：将书面意见邮寄至休宁县医疗保障局办公室（邮政编码：245400 ），并请在信封上注明《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案(征求意见稿)》”字样。

2、电邮方式：通过电子邮件方式将意见建议发至569857082@qq.com。

3、电话方式：直接通过电话与休宁县医疗保障局办公室联系，联系电话0559-7517655（工作日8:00-12:00；14:30--17:30），联系人：查正莉。

4、网站征集渠道：在网站征集正文底部“发布意见”版块中直接留言。

特此公告。

附件：休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（征求意见稿）.doc

休宁县医疗保障局

2022年4月27日

休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（征求意见稿）起草说明

一、起草背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关参保群众的切身利益，有效实施医疗保障基金使用监管、切实维护医疗保障基金安全，是一项重要政治任务。

2020年6月30日，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医疗保障基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。

近年来，人民群众对健康需求日益突出，全社会医疗费用快速增长，医疗保障基金支出逐年增长，基金监管难度明显增大。通过对我县近几年来意外伤害住院报销情况进行调研、分析，得出城乡居民意外伤害医保基金支出涨幅快、压力大。今年3月，在请示市医保局同意，并参照其他省、市及区县的做法，拟定了我县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案。

通过引入第三方机构监管具有十分重要的现实意义。一是可充分利用保险公司全国联网的优势，加大和规范对我县城乡居民意外伤害事项进行核查、取证，将有效杜绝有责意外伤害骗保现象发生，确保医疗保障基金安全平稳运行。二是通过引入第三方机构监管，有利于对定点医疗机构的诊疗行为和服务行为利于进一步规范，有效防范欺诈骗保等违法违规行为的发生。三是通过第三方机构监管的引入，不仅增强了监管队伍，丰富了监管手段，强化了监管的专业性和独立性，也有利于医疗保障部门释放更多的精力用于政策规划、行业管理等深化改革等方面，体现了医疗保障的管办分离，有利于提高经办管理效率。

二、方案起草过程

我局经征求意见和多次讨论，形成了《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（征求意见稿）》。4月27日，通过县政府网站面向社会公开征求意见，公开征求意见期限为2022年4月27日-2022年5月26日。

三、方案内容概况

《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（审议稿）》共四章二十四条，第一章总则共4条，说明了制定的依据、部门和机构职责；第二章支付范围和待遇标准共5条，明确了纳入基金支付范围、标准等；第三章申报、审核和结算共6条，明确了参保人员申请待遇支付的流程和费用结算有关情况；第四章项目实施、监管要求共8条，明确了项目实施途径、经办机构和定点医疗机构、参保人等相应职责。

休宁县城乡居民基本医疗保险

意外伤害住院项目实施方案（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为加强休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的意见(皖政办〔2015〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖医疗保障发〔2019〕14号）、《黄山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（黄政办〔2019〕13号）有关规定，结合我县实际情况，制定本方案。

第二条 意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第三条 休宁县城乡居民基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保障适用本方案。

第四条 休宁县医疗保障局负责城乡居民基本医疗保险意外伤害医疗保障管理工作，县医疗保险经办机构及其协议部门负责城乡居民基本医疗保险意外伤害医疗保障经办管理工作。

第五条 休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目由县医疗保障局以政府购买服务方式，通过竞争性谈判或竞争性磋商等程序，委托第三方保险公司具体承办，并签订服务协议。第三方保险公司经办费用由县财政统筹安排。

第二章  支付范围和待遇标准

第六条 参保人因下列情形发生的意外伤害住院医疗费用，可纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）在参保期内发生无他方责任意外伤害的医疗费用。

（二）经县级以上司法、仲裁等部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，参保人应承担责任部分的医疗费用。

（三）依法应当由第三人承担的医疗费用，经有关部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的，依据相关规定执行。

第七条 参保人因下列情形发生的意外伤害住院医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

（二）在非医疗保障定点医疗机构（急诊急救除外）发生的医疗费用；

（三）明确有他方责任的意外伤害住院医疗费用，自杀自残、打架斗殴、交通事故、交通肇事、医疗事故、民事刑事伤害、吸毒、酗酒、吸毒等原因产生的医药费用；

（四）应当由第三人或公共卫生负担的医药费用；

（五）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（六）不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务项目目录支付的费用；

（七）在境外和国外发生的医疗费用；

（八）黄山市基本医疗保险政策规定的其他不予支付的情形。

第八条 结合医学知识，以下情形按照普通疾病相应的医疗保障政策纳入支付范围，不按照意外伤害住院报销处理：

（一）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据；

（二）作为宿主或媒介的动物咬伤传播的病原体导致的相应疾病；

（三）无外伤史且因重度骨质疏松、肿瘤、结核等因素造成的病理性骨折；

（四）意外伤害后发生的与意外伤害无直接因果关系的并发症；

（五）确认无他方责任的摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤、癫痫病发作及精神病患者的自杀自残发生的住院医疗费用。

第九条 参保人因意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照本市基本医疗保险政策规定待遇标准执行。

第十条 基本医疗保险意外伤害的定点医疗机构管理、药品目录、医疗服务项目范围，按照黄山市基本医疗保险有关规定执行。

第三章 申报、审核和结算

第十一条 参保人因意外伤害发生医疗费用，申请待遇支付的，需填写《休宁县城乡居民意外伤害申请表》（见附件），并提供相关证明材料，按照有关程序进行审核。未经审核或审核未通过的，其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第十二条 意外伤害联网直接结算申报及审核

（一）意外伤害信息申报备案。参保人原则上应在住院24小时内（节假日顺延），填写《休宁县城乡居民意外伤害申请表》。定点医疗机构医疗保障办应对参保人意外伤害情况初审确认后，由定点医疗机构报至基本医疗保险（意外伤害）经办机构审核。基本医疗保险（意外伤害）经办机构确认不符合申报条件的不予办理本地直接结算。

（二）基本医疗保险（意外伤害）经办机构对参保人的意外伤害申请应于10日内进行审核，并提出审核意见。

（三）针对伤情严重、受伤情况复杂、描述不清以及可能涉及不纳入基本医疗保险基金支付范围情形的，经审批后，审核时间可以延长到 30日。

第十三条 意外伤害非联网直接结算申报及审核

（一）参保人有下列情形之一的意外伤害医疗费用，不得联网直接结算：

1、在校学生（不含大学生）因意外伤害发生的门（急）诊医疗费用；

2、在异地发生的；

3、本方案第五条第（二）、（三）项规定的情形。

（二）申报和审核程序按照本方案第十条规定的程序办理。有下列情形的应同时提供以下材料：

1、参保人承担部分责任的，需提供县级以上交通安全管理部门责任认定书、人民法院判决书、裁定书原件；

2、认定责任人不支付或不能全部赔偿的，需提供人民法院出具的相关材料；

3、认定无法确定责任人的，需提供公安机关等部门出具的无法确定责任人的相关材料。

第十四条 费用结算

（一）本地住院申报的意外伤害住院医疗费用，经基本医疗保险（意外伤害）经办机构核准后，实行本地联网直接结算。未经基本医疗保险（意外伤害）经办机构核准而联网直接结算的，基本医疗保险基金不予支付。

（二）非联网结算申报的意外伤害医疗费用，由个人先行垫付，治疗终结后，需携带《休宁县城乡居民意外伤害申请表》、发票原件、费用清单原件、出院记录（住院病历）、有效证件及银行卡等到本县医疗保险经办机构或其协议部门办理医疗费用的报销手续。

第十五条 参保人因意外伤害需转外地治疗的，按照基本医疗保险异地就医有关规定办理转诊转院手续。

第十六条 参保人发生意外伤害，自事故发生之日起一年内未提出待遇支付申请的，基本医疗保险经办机构不再受理。因案件诉讼等，能提供有关部门证明的除外。

第四章 项目实施、监管要求

第十七条 基本医疗保险（意外伤害）经办机构根据调查需要，有权查阅和复印病历、急救记录、120 信息、报警信息等。各有关部门和相关单位、个人应积极协助与配合基本医疗保险（意外伤害）经办机构的相关调查工作。

第十八条 基本医疗保险（意外伤害）经办机构工作人员进行意外伤害调查，每次不少于 2 人，应及时完成调查笔录，按规定存档。

第十九条 各定点医疗机构应建立相关制度，配备必要人员，配合基本医疗保险（意外伤害）经办机构做好意外伤害管理工作。

（一）建立联系人制度。定点医疗机构应设置 1 至 2 名医疗保险意外伤害管理专员，负责基本医疗保险意外伤害政策咨询、指导填写申请材料、日常巡查、定期向基本医疗保险（意外伤害）经办机构报告意外伤害管理情况；

（二）首诊医师接诊时应及时告知意外伤害联网结算申报及审核程序，应在门（急）诊病历与住院病历中写明造成外伤的时间、地点、原因与救治经过；

（三）定点医疗机构应加强意外伤害档案管理。《休宁县城乡居民意外伤害申请表》以申请时间为序按月装订，存档备查。

第二十条 在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取基本医疗保险基金的，除追回被骗取的基本医疗保险基金外，视情节轻重按有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十一条 定点医疗机构不得将未经审核或审核未通过的意外伤害联网直接结算，不得开具与事实不符的病历和证明。对定点医疗机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，将视情节轻重按有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十二条 调查取证过程中，基本医疗保险（意外伤害）经办机构人员需实事求是、公平公正，不得徇私舞弊；不得外泄和滥用参保人信息。县医疗保障局将对基本医疗保险经办机构每年度案例按2%的比例随机抽查。对基本医疗保险（意外伤害）经办机构在意外伤害审核各环节中的违规行为，将视情节轻重按有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十三条 按照本方案第五条第（三）项规定的情形由基本医疗保险基金支付相关医疗费用后，基本医疗保险（意外伤害）经办机构有权向责任人追偿，并依法向人民法院提起诉讼。

（一）参保人已从责任人处获得医疗费用赔偿的，应当在获得赔偿后30日内主动将基本医疗保险基金支付金额中应当由责任人承担的部分退还至基本医疗保险基金，基本医疗保险（意外伤害）经办机构不再向责任人追偿。

参保人拒不退还的，基本医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当归还的数额，或者纳入不良征信记录、暂停医疗保险待遇、向人民法院提起诉讼等方式进行处理。

（二）参保人隐瞒已经从责任人处获得医疗费用赔偿的，且向基本医疗保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金支付的，由基本医疗保险经办机构责令退还骗取的基本医疗保险基金。拒不退还的，由医疗保障行政部门将视情节轻重按有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条 本方案自 2022年 1 月 1 日起实施。

第二十五条 本方案由休宁县医疗保障局负责解释。