创新“四维自查”工作法 推动医保基金监管提质增效

为切实规范基层医疗机构诊疗服务行为，我县医保部门积极探索医保基金监管新模式，创新构建“培训+宣传+智能+制度”四维联动自查工作法，有效推动医保基金使用从被动监管向主动规范转变，为医保基金安全筑牢坚实防线。

培训筑基，激活自查自纠“动力源”。针对基层医疗机构政策理解不深、自查能力不足等问题，县医保局坚持以培训为抓手，广泛开展“政策业务全覆盖”培训，积极提升全体经办人员和医务人员规范操作水平和服务能力。同时，联合卫健部门开展自查自纠专项督导，建立联合督导组，分片下沉基层，以现场“一对一”督导的方式指导基层医疗机构规范执行医保政策，严格落实自查自纠工作，有效发挥定点医药机构的主体责任，确保医保基金合理、规范、安全使用。相继开展政策业务培训3期，培训人员近280余人次；举办政策大讲堂7场覆盖500余人次。

宣传聚力，营造自查自纠“强磁场”。围绕构建医药机构“人人知规范、主动查问题”的良好生态环境，县医保部门采取“多维度、全方位”宣传方式，进一步筑牢医务人员及参保群众的思想根基。阵地宣传全覆盖，在212家医药机构人流密集区设立政策宣传咨询台，摆放宣传折页，开辟宣传专栏，贴主题海报等，广泛宣传解读医保政策。创新新媒体宣传，通过拍摄医保政策小视频、小短剧，推送微信朋友圈；编辑政策“顺口记”，推送手机短信；录制医保“明白话”，推送“村村通”广播等方式，构建立体宣传格局，提升宣传效能。截至目前，已拍摄政策视频7期播放量超60万次，推送短信3.3万条，播放“大喇叭”7期，粘贴海报400余份，答疑解惑800余人次。

数智赋能，打造自查自纠“智慧眼”。充分发挥大数据在医保基金监管中的重要作用，不断提升自查自纠工作的质效。强化智能监控应用，充分运用国家统一医保信息平台和智能监控子系统，实现对基金使用事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监控，提高监管的精准性和效率。通过智能审核系统推送2024年度的疑似违规数据，经初审、复审合议和终审，确认县域内61家定点医疗机构存在违规问题，涉及违规费用4.3万元。引入第三方专业机构，充分借助其大数据筛查优势，通过构建精准化算法模型，对海量诊疗数据、费用明细、药品使用记录等信息进行多维度交叉核验与深度穿透分析，精准识别“隐蔽性违规”线索，为医保基金监管提供更精准的靶向性“诊断”，有效提供监管效能。

制度固本，筑牢自查自纠“防火墙”。聚焦自查自纠“无章可循、落实不力”痛点，县医保部门着力建章立制，通过完善制度体系、明确执行标准、强化跟踪问效，形成“制定-执行-督查-改进”的闭环管理机制，确保各项工作有规可依、落地见效。推动社会监督常态化，精心选聘人大代表、政协委员及参保群众代表等担任特约监督员，全方位参与监督过程。深入开展“政策进社区”专项活动，累计发放宣传资料1000余份，有效打通政策宣传“最后一公里”，引导群众主动参与、积极监督，构建起上下联动、群防群治的多元共治格局。建立完善医保与纪检监察、公安、卫健等部门线索移交机制，形成部门移交制度化，2025年以来，移交相关部门案件10起，对20家次机构、49名医师实施支付资格记分管理，强化震慑效应。