【部门解读】县医疗保障局：《休宁县人民政府办公室关于印发休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（试行）的通知》

一、制定背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关参保群众的切身利益，有效实施医疗保障基金使用监管、切实维护医疗保障基金安全，是一项重要政治任务。

2020年6月30日，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医疗保障基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。

近年来，人民群众对健康需求日益突出，全社会医疗费用快速增长，医疗保障基金支出逐年增长，基金监管难度明显增大。通过对我县近几年来意外伤害住院报销情况进行调研、分析，得出城乡居民意外伤害医保基金支出涨幅快、压力大。今年3月，在请示市医保局同意，并参照其他省、市及区县的做法，拟定了我县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案。

二、起草过程

3月初，我局经征求意见和多次讨论，形成了《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（征求意见稿）》。4月27日，通过县政府网站面向社会公开征求意见，公开征求意见期限为2022年4月27日-2022年5月26日。随后，该实施方案按照合法性、公平竞争性审查意见进行了修改，并提交县政府常务会议审议通过。7月12日由县政府办印发。

三、工作目标

通过引入第三方机构监管进一步丰富监管手段，强化监管的专业性和独立性；进一步规范城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施，有效杜绝有责意外伤害骗保现象发生；进一步提高城乡居民的医疗保障水平,不断探索商业保险公司加入医疗保险经办服务的长效机制,实现城乡居民意外伤害住院医疗保险的可持续发展。

四、方案内容概况

《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案（审议稿）》共四章二十三条。

第一章总则，共5条，说明了制定的依据、部门和机构职责。休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目是由县医疗保障局以政府购买服务方式，引入第三方保险公司具体承办，并签订服务协议。

第二章支付范围和待遇标准，共5条，明确了纳入基金支付范围、标准等。参保人因意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照本市基本医疗保险政策规定待遇标准执行；基本医疗保险意外伤害的定点医疗机构管理、药品目录、医疗服务项目范围，按照本市基本医疗保险有关规定执行。

第三章申报、审核和结算，共5条，明确了参保人员申请待遇支付的流程和费用结算有关情况。参保人因意外伤害发生医疗费用，经基本医疗保险（意外伤害）经办机构核准后，基本医疗保险基金予以支付。

第四章项目实施、监管要求，共8条，明确了项目实施途径、经办机构和定点医疗机构、参保人等相应职责。基本医疗保险（意外伤害）经办机构需对每起意外伤害住院项目负监管责任。

五、政策咨询电话

如对政策有不清楚之处，可向休宁县医疗保障局办公室具体咨询，咨询电话：0559-7517709（办公时间：工作日8:00-12:00,14:30-17:30）。