休宁县城乡居民意外伤害住院保险项目理赔服务细则

按照《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院项目实施方案》要求和《休宁县城乡居民意外伤害住院保险项目合作协议》约定制定本细则：

一、理赔调查方式

1、即时结算：参保人员意外伤害住院，按要求填写《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害登记表》，患者或家属填写意外伤害的原因、经过等,经治医师书写病情简介及诊断,并在患者入院24小时内告知人保财险公司（联系电话：0559-7515551或18096494660）进行备案，以便及时组织调查人员到病床或事发地调查核实，明确意外伤害责任。人保财险公司原则上接到报案后5天内完成调查工作（特殊情况需在患者出院前完成调查工作），并将调查结果及时反馈给接诊定点医疗机构。确认属于医保支付范围的直接在院结算,确认不符合医保支付范围的不予结算；存在特殊情况确实无法在出院前完成调查结果落实的，可由患者先自付医疗费,出院后将材料递交休宁县医保局综合窗口报销,或由患者所在乡镇卫生院代办。

2、零星报销：黄山市内因特殊原因未即时结算及市外医疗机构住院患者出院时，由患者或其家属填写《休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害登记表》，并携带住院发票原件、费用清单原件、出院记录、患者社保卡（无社保卡的提供身份证或户口本及银行卡复印件），送往休宁县医保局综合窗口或患者所在乡镇卫生院，窗口受理人员按日汇总至项目经办团队备案，项目经办团队接到备案后1个月内完成调查（特殊情况不得超过2个月）并及时将调查结果反馈至休宁县医保局综合窗口，完成报销工作。

3、市外出险案件：对于存在疑问的市外出险案件，通过人保财险异地调查平台发起调查任务，委托出险地保险机构开展意外伤害责任和真实性的调查并将调查结果反馈至项目经办团队。对于大额、特殊案件，县医保局将联合相关职能部门组成调查组共同开展调查。

二、疑难案件处理方式

疑难案件提交专门的调查人员办理，必要时，请求司法机关介入。涉及内部人员的虚假赔案应移交纪检监察等相关部门调查处理。调查结束后，对属于报销范围的，按正常流程办理；对确定不属报销范围的，按照拒赔案件处理流程办理。

县医保局、人保财险公司共同组成不少于5人的审核委员会，审核委员会采取少数服从多数的原则裁定案件。对于个别疑难案件，由人保财险公司提请，审核委员会审定，审定结果留存于理赔档案中。对审定结果有异议的，通过司法程序解决。

三、意外案件资料收集及赔款处理

1、零星报销意外伤害住院赔付需提供资料：系统打印结算单、发票复印件、出院小结复印件（均加盖基金管理中心业务章）和意外伤害登记表。

2、即时结算意外伤害住院赔付需提供资料：系统打印结算单（加盖基金管理中心业务章）。

3、为保障基金安全，原有的对外审核、监管、上传数据、结算、基金运行模式等程序不改变，定点医疗机构和参保人员的医疗费用按现行的结算方式和程序执行。

4、各类型结算案件均需提供休宁县意外伤害住院保险申报汇总表，赔款均拨付基金管理中心账户。

5、每月基金管理中心提交材料后案件处理人员需在4天内将案件处理完毕并完成支付。

四、理赔调查和案件处理人员工作要求

1、调查人员要对意外伤害案件进行逐笔详细登记，建立登记台账，特别标注不属于保险责任案件（交基金管理中心备案），避免后期患者重复提交材料索赔。

2、对于需现场核实的意外伤害案件，必须两人或以上调查人员参与调查核实，并在案件调查报告签字确认。

3、对于定点医疗机构即时结算案件，意外伤害责任明确的，原则上接到报案后5天内完成调查工作，如有疑问案件，需在患者出院前完成调查工作，并将调查结果反馈给接诊定点医疗机构。

4、案件处理人员必须逐笔核对案件信息，并即时导入保险公司理赔系统处理，对于存在疑问案件要与调查人员沟通，共同确认案件是否可以正常赔付。

五、其他要求

1、各定点医疗机构必须配合人保财险做好意外伤害调查工作。

2、各定点医疗机构首诊医生必须如实记录患者发生意外伤害的原因和经过，如因接诊医生刻意隐瞒或造假伤害原因造成医保基金流失的，由医疗机构自行承担，并对当事医生按医保医师管理办法进行处理。

3、当事人隐瞒事实真相、提供虚假证明等行为的，一经查实，追回全部补偿款，并按规定追究相关人员责任。

4、县医保局将不定期不定量抽取案件进行审核。

 休宁县城乡居民基本医疗保险意外伤害住院登记表.xls