休宁：“驻点深耕+智能穿透+自纠规范”解锁医保基金监管新模式

医保基金是参保群众医疗保障的核心依托，是守护全民健康、抵御疾病风险的重要民生屏障。休宁县聚焦基金监管精细化、智能化、多元化核心需求，创新构建“驻点监管强基础、智能筛查挖线索、自查自纠促规范”的全链条监管体系，通过零距离驻点压实责任、多维度核查提升精度，切实守住基金安全底线、保障群众切身利益。

驻点划分明责任，夯实精细监管“落脚点”。为破解监管覆盖不全面、责任落实不到位等问题，休宁县推行医保专员驻点制度，按区域划分6个片区，覆盖全县213家医药机构。每个片区配备2名及以上医保专员，明确“政策宣传、日常巡查、问题整改、沟通协调”四项核心职责。专员不定期深入驻点机构，核查诊疗行为、费用结算、药品管理等关键环节，推动监管从“面上统筹”向“点上精准”转变。

大数据筛查挖线索，筑牢智能监管“预警线”。自开展医保基金专项整治工作以来，休宁县依托国家医保信息平台，充分运用大数据监管技术优势，对全县医药机构的诊疗服务、费用结算、药品追溯码等进行全方位、多维度筛查比对。今年以来，聚焦超量开药、过度诊疗、药品追溯码等重点核查领域，核查疑点数据5万余条。针对这些疑点数据，监管人员迅速联动医保驻点专员，结合日常巡查掌握的机构运营情况开展定向核查，通过调取病历资料、核对药品进销存台账、核查追溯码等方式逐一核实，最终精准锁定违规线索并完成处置，2025年共查处违规金额162万有余。这一“数据预警+定向核查”的模式，实现“数据跑路”替代“人工跑腿”，大幅提升了问题排查的效率与精准度。

压实主体强自查，激活内生监管“动力源”。为推动监管责任从“外部推动”向“内生自觉”转变，休宁县明确医药机构基金使用第一责任人责任，组织全县所有定点医药机构开展全覆盖自查自纠工作。围绕专项整治重点领域，各机构通过自查台账梳理、内部流程核查、病例抽样复核等方式，全面排查自身在基金使用中的风险点。目前，通过自查自纠已退回违规基金16.19万元。同时，医保部门加强对自查工作的指导与督导，对自查不深入、整改不到位的机构进行重点核查，确保自查自纠取得实效