百日行动坚护基金 精准监管暖民生

为扎实推进医保基金监管“百日行动”走深走实，切实守护好参保群众的“看病钱”，休宁县医保局聚焦群众关切的医保基金使用重点领域、关键环节，精准发力，打出“精准核查+闭环整改+长效监管”组合拳，在血液透析、生育保险、药品规范使用、追溯码应用等方面取得显著成效，以严实监管筑牢民生保障底线。

靶向攻坚血透核查，守牢基金安全线。针对休宁县人民医院血液透析领域疑点数据，县医保局迅速启动专项核查“突击战”，通过申诉复核、电话回访、现场检查等多维度、全方位核验方式，对超标准收费、无相关慢病证治疗、异地短间隔结算及药品耗材进销存管理四大类疑点数据开展排查核实。此次专项行动累计核查无血透操作却按病种结算数据44条、无相关慢病证血透治疗数据17条、异地短间隔数据141条及414条药品耗材进销存数据，核实确认24条数据存在违规结算情形，涉及金额10350元。现已将相关违规基金做违约处理，并责令医院提交书面整改报告、开展全面自查整改，以闭环管理切实规范血透领域诊疗服务与收费结算行为，筑牢医保基金安全防线。

精细提质生育保障，优化母婴服务体验。聚焦生育保险保障重点，着力规范生育医疗服务收费行为，县医保局对市局下发的32条涉及县人民医院的生育保险包干疑点数据开展精准核查。通过逐一调阅产程记录单、细致比对医保系统结算信息，全面核查诊疗服务合规性、收费合理性，最终确认31条数据符合诊疗规范及收费政策，针对1条违规分解收费问题，已责令医院整改到位。此次核实进一步压实了医疗机构主体责任，规范了生育医疗服务收费行为，持续提升母婴保障服务合规性，切实增强参保群众就医体验满意度。

源头规范处方管理，护佑群众用药安全。围绕药品规范使用、防范基金浪费核心目标，县医保局针对“50种药品单次超量开药”及“年度累计计量超量开药”共883条疑点数据，县医保局迅速部署，及时将数据下发至全县51家医疗机构，并结合患者电话回访、处分溯源等方式逐一排查核实。经分类核查，835条单次超量开药疑点数据主要因患者需求、药品包装规格、病情需要及代开药等原因产生；48条年度累计超量开药疑点数据则包括系统功能限制、跨年度开药及跨机构购药等情形。现已督促相关医疗机构优化处方管理流程，强化医生合规用药意识，从源头上遏制不规范开药行为，实现医保基金合理使用与群众用药安全双向保障。

数字赋能追溯覆盖，筑牢药品安全屏障。聚焦药品流通、使用关键环节，以数字化监管赋能基金安全，县医保局扎实推进药品追溯码落地应用，先后完成三批四阶段1828条国家局药品追溯码疑点数据核查工作。在百日行动中，持续强化辖区内定点医疗机构、零售药店主体责任，督促其严格落实药品追溯码扫码、数据上传要求，做到“逢药必扫、扫码必传、数据必准”。通过常态化监督检查与不定其抽查相结合方式，全程跟踪追溯码应用落实情况，确保追溯码数据上传及时、准确，有效防范假药、劣药流入医保基金支付范围，为群众用药安全筑牢数字屏障。