关于印发《休宁县高血压与糖尿病高危人群筛查及管理工作方案》的通知

各医疗卫生健康单位：

现将《休宁县高血压与糖尿病高危人群筛查及管理工作方案》 印发给你们，请认真贯彻落实。

                                休宁县卫生健康委员会                       

                                                      2023年12月25日

休宁县高血压与糖尿病高危人群

筛查及管理工作方案

为进一步加强我县慢性病综合防控工作，切实做好高血压与糖尿病高危人群筛查及管理工作，促进居民养成良好的生活方式，提高居民健康素养水平，根据《国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理服务规范（第三版）》和《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》，结合我县实际，制定以下实施方案：

一、工作目标

（一）医疗机构年度内35岁及以上患者首诊测血压率达100%。

（二）发现高血压和糖尿病高危人群登记率100%，纳入健康管理率≥30%。

（三）掌握高血压和糖尿病高危人群，尽早对其进行干预、指导，预防疾病的发生。

二、服务对象

辖区常住居民中高血压和糖尿病高危人群。

三、服务内容

（一）首诊测血压

医疗机构首诊测血压率=年度内首诊35岁及以上患者中测量血压的人数/年度内首诊35岁及以上患者总数*100%。首诊测血压指全县各级各类医疗机构的全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁及以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构就诊即为首诊。

（二）筛查

全县各级各类医疗机构根据高血压和糖尿病高危人群的定义（见附件1,2）, 通过日常诊疗、上门服务、建立健康档案、居民的定期体检、家庭医生履约服务、宣传活动和主动筛查等方式，识别高危因素，发现高危人群。

（三）随访管理

1.高血压高危人群，每半年至少测量1次血压；糖尿病高危人群，每半年至少测量1次血压和血糖。

2.询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，测量身高、体重、心率等。

3.对所有的高危人群进行有针对性的健康教育，与高危人群一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

4.对于长期经过各类生活方式干预后，各项高危因素均已消除的居民可以考虑恢复为一般居民。

随访管理工作由辖区内卫生院负责组织实施。

四、服务要求

（一）高危人群的健康管理应与门诊服务、健康体检等工作相结合，对未能按照管理要求接受随访的高危人群，乡镇（中心） 卫生院、村卫生室、社区卫生服务站医务人员应主动与高危人群联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约高危人群到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）利用健康自助检测点、健康小屋等健康支持性环境, 开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式指导，提高居民慢性病知识知晓率和自我保健意识, 使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。

（四）加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。

（五）每次提供服务后及时将相关信息规范录入休宁县健康信息平台基层卫生信息系统高危人群管理模块。

（六）高危人群的健康管理工作纳入基本公共卫生服务绩效考核。

（七）测量血糖成本由乡镇卫生院在基本公共卫生服务经费中支出。

（八）县疾控中心负责项目实施管理、质量控制和对各医疗机构培训、技术指导以及督导考核。

附件：1.高血压高危人群定义

2.糖尿病高危人群定义

3.高血压高危人群随访服务记录表

4.糖尿病高危人群随访服务记录表

附件1

高血压高危人群定义

具有下列任何一个及以上的高血压危险因素者，可视为高血压高危人群：

1.血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg ）；

2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：24kg/m²<BMI≤28kg/m²；肥胖：BMI≥28kg/m²

腰围：男≥90cm （2.7尺），女≥85cm （2.6尺）为腹型肥胖

3.高血压家族史（一、二级亲属）；

4.长期膳食高盐；

5.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml ）；

6.年龄≥55岁；

7.现在吸烟者。