【主要负责同志解读】副局长胡宝健：休宁县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案解读

一、工作目标

在2018年打击欺诈骗保专项行动的基础上，针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理工作。通过智能监控筛查、举报线索查处、随机抽查、现场核查、病历评审等方式，对医药机构医保基金使用情况开展检查。对查实的违法违规行为从严、从重、从快处罚和处理，达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，减少和防止欺诈骗保行为的发生，确保基金安全。

二、工作内容

在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上，重点针对以下四种行为进行专项治理。

（一）诱导住院行为。定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人员住院，套取医保基金的；

（二）虚假住院行为。定点医疗机构利用参保人员信息，虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据，套取医保基金的；

（三）违规收费行为。定点医疗机构采取分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规行为，套取医保基金的；

（四）盗刷医保卡行为。定点零售药店采取聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为，套取医保基金的。

三、工作分工

县医疗保障局负责本方案的组织实施，并指导督促各中心开展专项治理工作；组建专项治理行动检查组，对定点医药机构进行全面检查，公布县级投诉举报受理电话（0559-7512740、0559-7531136），并安排专人负责接听、受理、转办等工作。

组建专项治理行动检查组，组织领导本辖区内专项治理行动，对辖区内定点医药机构进行全面检查；公布投诉举报受理电话，并做好接听和受理工作。对市直管定点医药机构的有关线索，要及时报告市医疗保障局，协同市医疗保障局做好相关线索查处工作。

县医疗保障局负责督促经办机构加强对“两定”机构的协议管理。经办机构要加大对“两定”机构的日常审核和巡查力度，确保协议管理各项要求得到落实。经办机构对“两定”机构的协议管理情况于每月28号前报局办公室。

四、工作步骤

本次专项治理工作从4月起到11月止，分动员部署、地方自查、抽查复查和巩固提升四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（4月1日至4月15日）。制定专项治理工作方案，公布投诉举报电话。

第二阶段：地方自查阶段（4月16日至8月31日）。按照现场检查“全覆盖”要求，县医疗保障局对辖区内所有定点医药机构开展现场检查，在此基础上重点针对诱导住院、虚假住院、分解收费、聚敛盗刷社保卡等行为，开展全面排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理，集中检查，对锁定的可疑机构和个人，深入开展调查，确保违法违规行为查清查透，并依法依规严肃处理。对违反医疗保险协议约定的医药机构，经办机构按协议约定进行处理，并报县医疗保障局；对违法违规的医药机构及其工作人员，由县医疗保障局处理，需要移送卫生健康、市场监管等部门处理的及时移送；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关或监察机关。

第三阶段：抽查复查阶段（9月1日至10月31日）。专项治理检查组对全县查处的违法违规案例进行抽查和复查，同时做好迎接省、市级抽查和复查工作。

第四阶段：巩固提升阶段（11月1日至11月30日）。向社会通报典型违法违规案例，对违法犯罪分子形成震慑；认真总结好经验、好做法，把专项治理工作形成的有效措施制度化、常态化。各中心要认真总结，形成专项治理工作情况报告，专项治理工作办公室填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》（见附件1、2），于2019年11月8日前，报送市医疗保障局。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。成立专项工作组，将打击欺诈骗保专项治理工作当做首要政治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，精心制定专项治理工作实施方案，严格按要求完成检查任务。对专项治理工作中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。积极主动加强与卫健和公安等部门沟通协调，密切配合、加强联动，互通信息，真正形成的基金监管合力，保持打击欺诈骗保高压态势。

（三）加强宣传，营造氛围。结合4月份开展的宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，掀起学法用法高潮，营造遵纪守法氛围，树立监督执法权威，保障群众合法权益。

（四）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项治理工作中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

（五）剖析总结，完善制度。专项治理工作结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善制度，建立长效机制，确保医保基金安全。

联系人：县医疗保障局 项棉城  廖丽霞

联系方式：0559-7517655

电子邮箱：1142705849@qq.com