休宁县城乡医疗救助实施方案

各乡镇人民政府：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 国家税务总局安徽省税务局 安徽省扶贫开发工作办公室关于做好 2020 年城乡居民医疗保障工作的通知》等文件要求，为推动城乡医疗救助民生工程项目的实施，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象、脱贫人口（不含稳定脱贫人口）等全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围。住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）重点救助对象。包括最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；特困人员；脱贫人口（不含稳定脱贫人口）（以下简称“脱贫人口”）；

（二）其他救助对象。包括低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致困家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；县政府规定的其他特殊困难人员。

低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者以及其他特殊困难人员的认定办法，详见附件1。逐步推进医疗救助管理层次与城乡居民医保管理层次统筹衔接，增强困难人员医疗救助公平性。

四、救助范围

（一）参保费用补助。对特困人员、低保对象、脱贫人口等参加当地城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对特困人员给予全额补贴，对低保对象、脱贫人口给予定额补贴，定额补贴标准另行通知。当年应完成下年度参保资助工作。

（二）住院医疗费用救助。对救助对象发生的经基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规住院医疗费用（含特殊慢性病门诊治疗费用）给予医疗救助，合规医疗费用范围参照城乡居民大病保险的相关规定确定。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用按住院总医疗费用的50%计算。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的，合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

（三）门诊医疗费用救助。救助对象发生的经基本医疗保险和各类补充医疗、商业保险等报销及优抚医疗补助后的门诊合规医疗费用（含常见慢性病和大额普通门诊）。门诊合规医疗费用参照门诊政策范围内费用规定执行。

五、救助标准

（一）住院救助标准（含特殊疾病门诊参照住院报销类型）

脱贫人口：脱贫人口的医疗救助等托底保障政策继续按现行有关规定执行，待国家及省新的政策出台后，平稳过渡到按新的政策体系进行保障。

对符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿的医疗救助，按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的医疗救助标准执行。

（二）常见慢性病和大额普通门诊救助标准如下：  

（三）对参保人经上述各种保险报销（含保底报销）或医疗救助后，剩余个人自付费用仍然较高的救助对象，由县医保局根据救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况酌情予以再次救助。

六、救助程序

（一）实行定点管理。县医保局在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。

（二）开通即时结算。医疗救助与基本医保、城乡居民大病保险等信息平台互联互通，相关部门应及时准确提供数据，确保低保对象、特困人员和脱贫人口到联网结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用，实现“一站式”即时结算，救助对象只需支付个人自负的部分。应由医疗救助基金支付的，先由定点医疗机构按协议垫付，再由医保部门定期据实结算。对因各种原因未在医疗机构实行“一站式”结算的医疗费用，凭医疗费用发票、病历和费用清单等相关材料，到县医疗保障基金管理中心或参保地乡镇卫生院申请办理基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予支付。

（三）规范申办程序。低收入医疗救助对象和因病致贫家庭重病患者申请医疗救助需凭医保结算单（医疗机构或医保经办机构盖章）、社保卡（或银行卡）和身份证（或户口本）到所属乡镇（社区）提出申请，如实填写《休宁县医疗救助申请表》（见附件2）和《家庭经济状况查询授权书》；乡镇（社区）在接到申请后，在5个工作日内完成对申请人家庭收入、家庭财产、人口状况、患病及支出等情况核实认定，将拟上报医疗救助人员名单及救助金额经村、乡两级公示7天无异议后，填写《休宁县城乡医疗救助审批表》（附件3）报县医疗保障局审批；县医疗保障局在5个工作日内完成审批核算，在30个工作日内将医疗救助款拨付至个人账户。对不符合救助条件的，各乡镇要向申请人说明理由、书面或电话告知。

（四）完善管理台账。县医保局建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。各经办机构加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证等相关凭证齐全。

七、基金管理

（一）基金筹集。医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。县级财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由县级财政及时予以弥补。

（二）基金使用。县医保局坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，经医保经办机构审核，向县医保局申请定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户。其余医疗救助基金按规定程序审批和发放，并及时以书面或电话形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）基金监管。县财政局要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。县财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

八、保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级以上地方人民政府负责制，由医保部门牵头组织实施，各乡镇、医保经办机构要进一步细化各项工作措施，推动目标任务落实；民政部门负责低保对象、特困供养人员、低收入医疗救助对象认定，协助做好因病致贫家庭重病患者的认定；扶贫部门负责脱贫人口的确定；财政部门负责医疗救助基金的筹集管理和监督。

（二）提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。建立健全医疗救助对象信息共享及快速响应及动态认定核查机制，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督管理。县医保局、县财政局建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

（四）对申请对象有下列情形之一的，不享受医疗救助。

1.不如实填写《休宁县城乡医疗救助申请表》，不愿授权相关部门进行家庭经济状况查询的;

2.拒绝配合相关部门的调查、核查，无法核实真实收入、家庭财产或医疗费用支出情况；

3.故意隐瞒家庭真实收入（包括隐性收入）、提供虚假申请材料和证明。

附件：1.其他医疗救助对象认定标准

2.休宁县城乡医疗救助申请表

3.休宁县城乡医疗救助审批表

  休宁县医疗保障局             休宁县财政局

休宁县民政局              休宁县扶贫开发局

2021年5月7日

附件1、其他医疗救助对象认定标准

（一）低收入医疗救助对象

指共同生活家庭成员人均收入高于我县低保标准但低于低保标准1.8倍的城乡居民家庭，且申请家庭不得拥有2套以上（含2套）商品住房或自建房；不得拥有商铺、办公楼、厂房，不得拥有私营公司企业;不得拥有非经营性汽车等。医疗救助对象患有重大疾病经各种保险报销后年度个人自付合规费用超过2万元。

（二）因病致贫家庭重病患者

指共同生活家庭成员人均收入高于我县低保标准1.8倍低于低保标准5倍的城乡居民家庭，且申请家庭不得拥有2套以上（含2套）商品住房或自建房；不得拥有商铺、办公楼、厂房，不得拥有私营公司企业;不得拥有非经营性汽车等。医疗救助对象患有重大疾病经各种保险报销后年度个人自付合规费用超过2万元。